Revista de Psicofisiologia, 1(1), 1997

10) NEUROCIRURGIA E CONTROLE DA DOR

Às vezes, a dor crônica atinge níveis tão excruciantes que os pacientes e médicos optam por um bloqueio permanente ou destruição dos nervos periféricos, que ocasionam um adormecimento da região afetada ou paralisada. Essas operações consistem em uma intervenção periférica ou em uma operação maior que seciona as raízes sensitiva dos nervos. No entanto, já vimos anteriormente que os métodos convencionais são incapazes de controle da dor, com recidivas constantes, explicadas pela teoria do portão e pela maneira que há a entrada de neurônios aferentes nas raízes dorsais.

MICRONEUROCIRURGIA

Operações mais eficientes podem ser efetuadas através de técnicas que permitem atingir os nervos por meio de agulhas, por injeção de uma substância tóxica que destruirá as fibras nervosas ou através da transmissão de uma corrente de alta freqüência ou de laser ou rádio, sendo a estimulação feita pela ponta da agulha desenvolvendo uma temperatura de aproximadamente 70º C. O calor produzido destrói apenas as fibras que transmitem a sensação dolorosa (fibras C ou as fibras A-delta) que não são mielinizadas e preservam as fibras que transmitem a sensação de tato (A-alfa e A-beta) que são mielinizadas. A necrose seletiva ocorre devido ao fato de que as fibras finas dissipam menos calor do que as fibras grossas. Este tipo de cirurgia é apoiada pelo mecanismo do portão, porque a preservação das fibras de tato é importante para a inibição da transmissão da sensação de dor.

Outra classe de intervenção são as operações cerebrais para a diminuição da dor. Essas cirurgias foram muito utilizadas em conseqüência dos pressupostos a seguir:

A) podendo vir as dores da parte alta do tórax, da cabeça e do pescoço, pensou-se que as cordotomias (seção dos feixes na medula espinhal),mesmo bilaterais, não tinham êxito senão para provocar uma analgesia temporária nestas regiões; pois a passagem da dor se fazia posteriormente por novas vias pelo feixe próprio da medula, que constituem um conjunto de interneurônios,

B) face ao fracasso real ou suposto das cordotomias em produzir uma ação duradoura, julgou-se que seções mais radicais das presumíveis vias da dor, situadas no cérebro, poderiam levar a uma analgesia mais profunda e persistente;

C) acreditava-se então na existência de um centro de dor especializado, esperava-se que este centro estivesse localizado no tálamo ou no córtex, e que sua destruição erradicaria a dor. Mas isso não deu certo e mais vezes o efeito foi o contrário, como foi narrado por Birman no caso dum soldado da primeira guerra mundial.

Também é usada a estimulação elétrica de nervos, medula e cérebro como medida para abrandar a dor crônica. No caso dos nervos, a estimulação elétrica transcutânea (TENS) provoca uma redução da dor ou o seu controle permanente. No caso da estimulação cerebral, faz-se a implantação estereotáxica de eletrodos na substância cinzenta periaquedutal nas partes superiores do tronco cerebral ou ainda em outras áreas do cérebro proporcionando uma melhoria da dor. Essa técnica é mais eficiente que lesões cirúrgicas pois não implica em nenhuma destruição do tecido cerebral.

Outra técnica usada para obter a analgesia é a hiperestimulação. Esta hiperestimulação pode ser atingida através da estimulação elétrica transcutânea intensa que é um método capaz de aliviar vários tipos de dor patológica. Este tipo de técnica já foi comparada à acupuntura. Ela utiliza aplicações tanto em pontos-gatilho quanto os da própria acupuntura. O principio é a estimulação elétricas de fibras grossas que têm o limiar mais baixo por este estímulo (princípio do portão-ação periférica). Já a acupuntura pode ser aplicada por laser, procurando penetrar no corpo e liberar morfina endógena, que agiriam centralmente pelo princípio do portão. A estimulação elétrica transcutânea é simples, podendo ser efetuada por pessoal paramédico ou até mesmo pelo próprio doente a partir da identificação dos pontos de estimulação. Outro método de hiperestimulação muito utilizado é a massagem com gelo, que provoca uma constrição local dos vasos sangüíneos dando uma sensação de adormecimento, atingindo primeiro as fibras finas. O método de ativação é a retenção dos mediadores químicos periféricos locais, evitando a excitação das fibras da dor, ou sua anulação pelos seus antagonistas como no caso da histamina pelo fenergam.

São três as características principais da analgesia por hiperestimulação:

A) influxo sensitivo aplicado na superfície do corpo para acalmar a dor;

B) tal influxo é aplicado algumas vezes distante da zona dolorosa, quando se trata de dor referida;

C) muitas vezes este influxo é de breve duração mas tem a capacidade de melhorar uma dor crônica durante dias, semanas ou até indefinidamente