3.1 – Fáscia do membro inferior

Cada músculo possui sua fáscia de revestimento. No membro inferior, além destas fáscias individuais, toda a massa muscular está envolvida por um invólucro fascial, que a subdivide em grupos funcionais.

Embora seja uma estrutura única, conforme a região do membro possui características peculiares e, as vezes, recebe nomes próprios. Assim, a fáscia da coxa, espessa e resistente é denominada fáscia lata; nas demais regiões não tem nome próprio: na região glútea é a fáscia glútea (embora alguns a denominem erroneamente de aponeurose glútea), na perna e no pé é a fáscia da perna e do pé.

Na maioria das peças só estão presentes restos da fáscia lata, de forma que seu estudo é mais teórico que prático. Contudo, é possível a identificação do trato iliotibial e do músculo tensor da fáscia lata.

Da fáscia lata partem septos que subdividem a massa muscular da coxa em grupos funcionais. São eles os septos intermusculares lateral e medial. Estude-os na teoria e faça um esquema mostrando sua disposição. Na perna, os septos intermusculares são de disposição espacial mais complexa que a da coxa. Estude-os teoricamente e veja a figura 1.

3.2 – Região anterior da coxa

Ainda na pelve identifique os músculos psoas maior e ilíaco. Observe que ao passarem para a coxa eles se unem, formando uma unidade anatômica e funcional, o músculo iliopsoas. Identifique, também, o músculo pectíneo, situado na porção medial da raiz da coxa.

Entre a espinha ilíaca ântero-superior e o tubérculo púbico existe uma estrutura denominada de ligamento inguinal, que é a borda inferior da aponeurose de inserção do músculo oblíquo externo do abdome. Na maioria das peças ele está ausente, mas você pode substituí-lo, para as finalidades deste estudo, por um barbante estirado entre os dois pontos ósseos de referência. O ligamento inguinal será visto com mais detalhes quando do estudo dos músculos do tronco.

Note que entre o ligamento inguinal anteriormente e o músculo iliopsoas posteriormente existem “espaços” vazios que são denominados de compartimentos. O “espaço“ ocupado pelo músculo iliopsoas e pelo nervo femoral, o qual passa entre as partes ilíaca e psoas maior do músculo iliopsoas, é o compartimento muscular. O outro "espaço", denominado de compartimento vascular está situado entre o músculo iliopsoas, lateralmente e o músculo pectíneo, medialmente e contém a bainha femoral e seu conteúdo (figura 2).

O que é arco iliopectíneo? Qual é o conteúdo da bainha femoral?

Identifique, a seguir, os seguintes músculos:

• m. reto femoral

• m. vasto lateral

• m. vasto medial

• m. vasto intermédio

• m. sartório

Os quatro primeiros, formam em conjunto, o músculo quadríceps femoral (ou da coxa). Qual dos componentes do quadríceps é biarticular? O que você pode deduzir deste fato?

3.3 – Região medial da coxa

Identifique os seguintes músculos:

• m. grácil

• m. adutor longo

• m. adutor curto

• m. adutor magno

Agora que as regiões medial e anterior da coxa foram vistas, você pode delimitar o trígono femoral e o canal adutor (ou subsartorial). Identifique, no músculo adutor magno, o hiato tendíneo. Qual a importância funcional destas estruturas?

3.4 – Região glútea

Na mesa neutra existe uma peça na qual foram preservados os planos superficiais  Observe e deduza a importância funcional da disposição espacial da camada areolar da tela subcutânea

Na peça do seu grupo, o músculo glúteo máximo foi rebatido a partir de suas origens no sacro e na crista ilíaca. Se ele não estiver em sua posição, recoloque-o e observe que ele não recobre totalmente o músculo glúteo médio, que lhe é anterior (lembre-se da posição de descrição anatômica).

Mobilize o músculo glúteo máximo lateralmente e identifique:

• m. piriforme

• m. glúteo médio

• m gêmeo superior

• m. gêmeo inferior

• tendão de inserção do músculo obturatório interno

• m. quadrado femoral (ou da coxa)

A mobilização do músculo glúteo médio permite a identificação do músculo glúteo mínimo, enquanto a mobilização do músculo quadrado femoral permite a identificação do ventre do músculo obturatório externo.

Na mesa neutra existem peças nas quais foram preservados os ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal, bem como os músculo m. piriforme e obturadores externo e interno.

3.5 – Região posterior da coxa

Identifique, de lateral para medial, os seguintes músculos:

• m. bíceps femoral (ou da coxa), com suas cabeças longa e curta

• m. semitendíneo

• m. semimembranáceo

Observe, agora em vista posterior, o hiato tendíneo do músculo adutor magno. Porque, com a coxa em extensão total, é difícil fletir a perna?

3.6 – Fossa poplítea, perna e pé

Identifique os limites e o assoalho da fossa poplítea. Observe o músculo gastrocnêmio, com suas cabeças lateral e medial, o músculo poplíteo e o músculo plantar.

Na região posterior da perna identifique:

• m. gastrocnêmio

• m. sóleo

• m. flexor longo do hálux

• m. flexor longo dos dedos

• m. tibial posterior

Observe o arco tendíneo do músculo sóleo. Que estruturas o atravessam?

Na região anterior da perna, identifique de medial para lateral, os seguintes músculos:

• m. tibial anterior

• m. extensor longo do hálux

• m. extensor longo dos dedos

Identifique o retináculo dos extensores.

Na região lateral da perna reconheça os músculos fibulares longo e curto, bem como os retináculos dos fibulares e dos flexores (estes mais posteriormente). Qual a importância funcional dos retináculos?

No dorso do pé identifique o músculo extensor curto dos dedos. A musculatura da planta do pé, bem como a aponeurose plantar deverão ser estudados teoricamente e vistos na peça presente na mesa neutra.

4 – Vasos do membro inferior

Na peça de sua mesa estão visíveis somente as artérias do membro inferior, já que as veias, exceto as superficiais, dão satélites às artérias e, sabendo-se o trajeto destas, sabe-se, automaticamente, o trajeto das outras. A figura 3 é um exercício de revisão que deverá ser feito após o estudo prático das artérias do membro inferior.

As veias superficiais foram dissecadas e podem ser vistas na mesa neutra.

Após o estudo predominantemente teórico das veias do membro inferior, você deverá entender, pelo menos, o seguinte:

• conceitos de sistema superficial e profundo

• mecanismos do retorno venoso

• importância das válvulas venosas e das veias comunicantes

O estudo dos vasos linfáticos do membro inferior é teórico. Após tal estudo, você deverá entender, pelo menos, o seguinte:

• trajeto dos vasos linfáticos superficiais e profundos

• importância dos linfonodos inguinais superficiais e seu território de drenagem

4.1 – Artérias da coxa

Observe na sua peça que a aorta, ainda no abdome, bifurca-se nas artérias ilíacas comuns direita e esquerda. Cada artéria ilíaca comum, por sua vez, bifurca-se em artérias ilíacas externa e interna. A continuação da artéria ilíaca externa, distalmente ao ligamento inguinal, recebe o nome de artéria femoral e é a principal artéria do membro inferior.

A artéria femoral distalmente ao ligamento inguinal emite pequenos ramos superficiais, as artérias pudenda externa, epigástrica superficial e circunflexa superficial do ílio, que podem ser vistas na peça da mesa neutra.

Em uma distância variável de sua origem (um a cinco centímetros) a artéria femoral emite seu principal ramo, a artéria femoral profunda, principal responsável pela irrigação da região posterior da coxa. Entre a origem da artéria femoral e a origem da artéria femoral profunda encontram-se as artérias circunflexas lateral e medial do fêmur. A origem destas artérias tanto pode ser na artéria femoral, como uma ou ambas podem se originar da artéria femoral profunda. Compare sua peça com as peças dos outro grupos.

A artéria circunflexa medial do fêmur passa posteriormente ao músculo pectíneo e a artéria circunflexa lateral do fêmur passa posteriormente ao músculo reto femoral. Em algumas das peças os músculos foram seccionados para expor mais amplamente o trajeto destas artérias

Volte sua atenção agora para a artéria femoral profunda. Note que ela emite ramos, em geral 3 a 4, que se dirigem posteriormente: são as artérias perfurantes. Coloque a peça em visão posterior e acompanhe estas artérias na região posterior da coxa.

Com a peça novamente em visão anterior, observe que a artéria femoral emite diversos ramos musculares (cortados) em seu trajeto pelo canal adutor, penetrando, a seguir, no hiato tendíneo do músculo adutor magno.

Antes de continuar, reveja seus conhecimentos sobre o canal adutor e o hiato tendíneo do músculo adutor magno.

Coloque a peça em visão posterior e reconheça o hiato tendíneo do músculo adutor magno. A partir daí, a artéria femoral passa a ser chamada de artéria poplítea.

4.2 – Artérias da fossa poplítea, da perna e do pé

Na fossa poplítea, a artéria poplítea emite as artérias geniculares e surais (não precisa identificar).

Ao penetrar pelo arco tendíneo do músculo sóleo ou, às vezes, imediatamente antes, a artéria poplítea emite a artéria tibial anterior e continua-se como tronco tibiofibular, o qual após um curto trajeto, bifurca-se em artéria tibial posterior (medial e, em geral, mais calibrosa) e artéria fibular (lateral e, em geral, menos calibrosa). Pode ocorrer que o tronco tibiofibular não exista. Nestes casos, a artéria poplítea trifurca-se nas artérias tibial anterior, tibial posterior e fibular.

A artéria tibial anterior atravessa, de posterior para anterior, a membrana interóssea e tem seu trajeto anterior entre os músculo m. tibial anterior e extensor longo do hálux. Ao passar pelo nível da articulação talocrural (nível este dado por uma linha imaginária entre os pontos médios dos maléolos medial e lateral), ela muda de nome para artéria dorsal do pé.

A artéria tibial posterior bifurca-se, em geral, a meia distância entre o maléolo medial e a projeção do calcâneo, em artérias plantares medial e lateral.

Maiores detalhes sobre o comportamento das artérias do pé e dos dedos deverão ser vistos em estudo teórico.

4.3 – Artérias da região glútea

Identifique na sua peça e na peça da mesa neutra as artérias glúteas superior e inferior. Qual a relação delas com o músculo piriforme? De onde elas se originam?

 5 – Nervos do membro inferior

Antes de iniciar o estudo prático, reveja seus conhecimentos sobre a formação, distribuição e arranjo em plexos dos nervos espinhais.

Quase toda a inervação do membro inferior provém dos plexos lombar e sacral. Estude a teoria de sua formação e observe a peça da mesa neutra.

5.1 – Nervos das regiões anterior e medial da coxa

Identifique, no compartimento muscular, o nervo femoral. Observe que ele penetra na coxa já ramificado. Note seus ramos musculares. Após emitir a maior parte de seus ramos, o nervo femoral penetra no canal adutor, onde emite seus ramos terminais, o nervo para o músculo vasto medial e o nervo safeno, o qual logo se torna cutâneo e passa a acompanhar a veia safena magna na face medial da perna.

Na região medial da coxa está o nervo obturatório, que penetra na coxa já ramificado em ramo anterior e ramo posterior. O ramo anterior do nervo obturatório corre entre os músculos adutores longo e curto, enquanto o ramo posterior do nervo obturatório corre entre os músculos adutores curto e magno.

5.2 – Nervos das regiões glútea e posterior da coxa

Utilizando o músculo piriforme como guia, identifique em sua borda superior o nervo glúteo superior e em sua borda inferior os nervos isquiático, glúteo superior e cutâneo posterior da coxa (este está visível, pelo menos, na peça da mesa neutra). O nervo isquiático, embora funcionalmente dividido desde sua origem em componentes tibial e fibular, só o será anatomicamente em um nível variável, que p[ode ir de sua origem até a fossa poplítea. A forma mais freqüente é a que ocorre no terço distal da região posterior da coxa. Compare a sua peça com as dos outros grupos. Após a divisão anatômica, os componentes tibial e fibular recebem, respectivamente, os nomes de nervo tibial e de nervo fibular comum.

Observe, na região posterior da coxa, os músculos inervados pelo nervo isquiático. Quais o são pelo componente tibial e quais o são pelo componente fibular?

5.3 – Nervos da fossa poplítea e da perna

Observe que o nervo tibial acompanha a artéria poplítea, o tronco tibiofibular e a artéria tibial posterior, supre a musculatura posterior da perna e termina bifurcando-se em nervos plantares medial e lateral.

Siga o nervo fibular comum em seu trajeto próximo à borda lateral da fossa poplítea, note que ele contorna em direção anterior o colo da fíbula e se divide em nervo fibular superficial e nervo fibular profundo. O nervo fibular superficial após suprir os músculo m. fibulares longo e curto, tornas-se cutâneo. O nervo fibular profundo passa para a região anterior da perna, acompanhando a artéria tibial anterior, supre os músculo m. tibial anterior, extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos.

O comportamento dos nervos do pé e dos dedos deverá ser visto em estudo teórico.

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TABELA 1 - ESTRUTURAS A SEREM IDENTIFICADAS NO ESTUDO DOS OSSOS DO MEMBRO INFERIOR

TABELA 2 - ESTRUTURAS A SEREM IDENTIFICADAS NO ESTUDO DAS ARTICULAÇÕES COXO-FEMORAL E DO JOELHO